Может ли делирий, вызванный коронавирусом, привести к деменции?

Делирий (расстройство восприятия, которое обычно сопровождается помрачением сознания, галлюцинациями и бредом, — прим. Полит.ру) часто встречается у заболевших коронавирусом. Но могут ли временные приступы спутанности сознания привести к необратимому снижению когнитивных функций? Мы пересказываем статью Nature о том, как связаны делирий и деменция.

Сондра Кросби, врач из Бостонского медицинского центра, лечила первых в своем регионе пациентов с коронавирусом. Когда в апреле Кросби почувствовала, что заболевает, она не удивилась, узнав, что тоже заразилась. Сначала симптомы напоминали тяжелую простуду, но на следующий день Кросби уже не могла встать с постели. Ей было сложно есть, и приходилось полагаться на мужа, который приносил спортивные напитки и жаропонижающие. А потом Кросби потеряла счет времени.

Пять дней Кросби провела как в тумане. Она не могла вспомнить простейшие вещи — например, собственный адрес или то, как включить телефон. У Кросби начались галлюцинации — она видела ящериц на стенах и чувствовала их вонь. Уже потом Кросби осознала, что это был делирий — так в медицине называется внезапная сильная дезориентация. «На самом деле, я начала осмыслять это состояние, только когда стала из него выходить, — говорит она. — У меня не хватало умственных сил, чтобы понять: я не просто болею и обезвожена». 

По словам врачей, которые занимаются людьми с коронавирусом в больницах, от делирия страдают многие пациенты, но пожилых людей он поражает непропорционально сильно. Исследование, проведенное в апреле в Страсбурге, показало, что 65 % больных коронавирусом страдают от сильной спутанности сознания — это симптом делирия. По данным ученых из медицинского центра Вандербильтского университета, у 55 % людей, попавших в реанимацию с коронавирусом, был делирий. Всего ученые отслеживали состояние двух тысяч человек по всему миру; работу они представили в прошлом месяце на ежегодном собрании Американской Коллегии врачей, занимающихся медициной грудной клетки. В любом случае, числа намного больше привычных: обычно только около трети пациентов в критическом состоянии испытывают делирий (согласно метаанализу за 2015 год). 

Делирий настолько часто встречается при коронавирусе, что некоторые исследователи предлагают сделать его одним из критериев диагностики. Пандемия вызвала у врачей интерес к этому состоянию, утверждает Шэрон Инуэй (Sharon Inouye), гериатристка из Института старения Маркуса (Marcus Institute for Aging) и Гарвардской медицинской школы. Инуэй изучает делирий больше тридцати лет. Пока практикующие врачи сталкиваются со спутанностью сознания и возбуждением непосредственно у своих подопечных, Инуэй и другие исследователи думают о будущем. В последние десять лет долгосрочные исследования показали, что даже один приступ делирия может увеличить риск развития деменции в будущем и ускорить нарушение когнитивных функций у тех, у кого она уже есть. Верно и обратное: деменция повышает вероятность делирия. Некоторые простые вещи (например, присутствие членов семьи, которые помогут сориентироваться) снижают частоту приступов делирия на 40 %, но этому совету сложно следовать в коронавирусных палатах.

Связь между делирием и деменцией нелегко распутать: чтобы исследование дало результаты, нужно наблюдать за пациентами годами. Во время пандемии рост количества больных с делирием привлек нему внимание; у исследователей появилась уникальная возможность отслеживать состояние пациентов, чтобы понять, может ли делирий повлиять на их здоровье в долгосрочной перспективе. Ученые уже начали несколько исследований долгосрочных нейрокогнитивных последствий коронавируса, в том числе деменции. Инуэй и ее коллеги надеются, что эта работа позволит узнать о связях между двумя состояниями в режиме реального времени. Если можно сказать, что у пандемии есть светлая сторона, то это усиленный интерес к тому, как делирий приводит к деменции и наоборот,  говорит Инуэй. А еще, рассказывает Кэтрин Прайс, нейропсихолог из Флоридского университета, распространение коронавируса «показало, насколько размыты границы между делирием и деменцией».  

Запущенное состояние 

Интерес Инуэй к делирию зародился в 1985 году, когда она устроилась на свою первую работу — терапевтом в госпитале при Управлении делами ветеранов в Коннектикуте. За первый месяц у нее побывали 40 пациентов с разными заболеваниями, и у шестерых в больнице развился делирий. Ни один из пациентов с делирием не восстановил полностью физическое и ментальное здоровье. Связь между делирием и неблагоприятным прогнозом была для Инуэй очевидна.

Инуэй задумалась о том, почему пожилые люди приходят в больницу и сходят с ума. И поиск ответа на этот вопрос, говорит она, стал полем сражения всей ее карьеры.

Вскоре Инуэй начала двухлетнюю стажировку, чтобы изучить делирий лучше. Она выяснила, что делирий появляется, когда сходятся несколько факторов. Хронические заболевания или когнитивные нарушения в сочетании с триггерами (включая хирургические операции, анестезию и тяжелые инфекции) могут вызвать спутанность сознания, дезориентацию и проблемы с вниманием, особенно у пожилых людей.

«Делирий легко развивается, когда мозг не может справиться со стрессовой ситуацией», — объясняет Тино Эмануэль Полони (Tino Emanuele Poloni), невролог из Фонда Гольджи Ченчи (Golgi Cenci Foundation) неподалеку от Милана. По мнению исследователей, основные биологические причины делирия — воспаления и нарушение баланса нейромедиаторов (химических передатчиков, таких как допамин и ацетилхолин).

Согласно клиническому опыту Инуэй, около 70 % пациентов в конце концов полностью восстанавливаются после делирия. Однако остальных эпизод делирия запускает по спирали — и через несколько месяцев у пациентов проявляются глубокие когнитивные нарушения и даже симптомы деменции.

Более формальные исследования так или иначе подтвердили эту связь. Инуэй рассмотрела группу из 560 человек, недавно перенесших операции, — все от 70 лет и старше. Она обнаружила, что когнитивные функции в следующие 36 месяцев снижались в три раза быстрее у тех, кто испытывал делирий. В 2020 году метаанализ 23 исследований показал, что для людей, которые испытывали делирий во время госпитализации, вероятность развития деменции была в 2,3 раза больше. Это подтвердила и работа бразильских ученых: в группе из 309 людей возрастом до 78 лет у 32 % из тех, кто страдал от делирия в больнице, началась деменция. Среди тех, кто не страдал от делирия, таких было только 16 %.

Более того, согласно исследованию, которое в 2013 году провели психолог Джеймс Джексон из Вандербильтского университета и его коллеги, чем дольше человек испытывает делирий, тем выше риск последующих когнитивных нарушений.  А работа Инуэй, Джексона и других исследователей показала, что верно и обратное: даже с учетом возраста симптомы деменции увеличивают шансы развития делирия.

Вызывая замешательство

Ученые не знают точно, есть ли связь между делирием и деменцией только у тех, у кого деменция и так бы развилась, или делирий повышает риск когнитивных нарушений даже без предрасположенности. Как именно делирий вызывает деменцию, тоже нельзя сказать наверняка. Если бы исследователи могли обнаружить эти связи, они, возможно, могли бы и остановить делирий до того, как разовьется деменция.

«Мы не понимаем механизмов делирия — в смысле, совсем. И успешного лечения делирия с точки зрения фармацевтики не существует», — говорит Кэтрин Прайс. 

Ученые разработали три гипотезы, способных объяснить, как делирий может вызвать деменцию. Согласно одной из них, краткосрочный приступ делирия (а потом и долгосрочные повреждения) может вызвать накопление токсичных клеточных отходов в мозгу. Тело обычно выводит молекулярный мусор через кровоток и лимфатическую систему — сеть каналов, заполненных спинномозговой жидкостью. Но повреждения сосудов после резкого приступа делирия могут сохраниться и спровоцировать деменцию, а мозг, испытывающий делирий, может стать менее устойчивым к сосудистым проблемам в будущем.

Второй подозреваемый — это воспаления. Они часто беспокоят людей, госпитализированных с инфекционными болезнями, дыхательной недостаточностью и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Операции и тяжелые инфекции могут вызвать накопление клеточного детрита (остатков клеток, — прим. Полит.ру) в мозгу, а тот, в свою очередь, усиливает воспаление — это авральная реакция, которая защищает мозг и очищает его от вредного мусора. После этого воспаление проходит. Но, по словам Инуэй, этот принцип не относится к тем, у кого развивается делирий. У них стойкое воспаление может вызвать острый приступ, который приведет к разрушению нейронов и связанных с ними клеток — астроцитов и микроглии. А это, в свою очередь, приведет к когнитивным нарушениям.

Третье предположение известно как гипотеза порога. У человека с деменцией (даже на ранних стадиях) меньше связей между нейронами и может быть повреждено белое вещество — изоляция, которая их окружает и помогает передавать сигналы. Это отбирает неврологические резервы, которые помогают человеку справляться с воспалением или инфекцией, и в итоге доводит не только до делирия, но до деменции.

Несмотря на то, что генез делирия и его молекулярные связи с деменцией всё еще неизвестны, Инуэй нашла способ уменьшить количество случаев делирия в больницах. Она создала программу простых действий, известную как HELP (Hospital Elder Life Programme, «больничная программа для пожилых людей», — прим. Полит.ру). Программа включает в себя уменьшение количества успокоительных даже во время искусственной вентиляции легких, пристальное внимание к питанию и питью и присутствие членов семьи — это поможет пациентам успокоиться и сориентироваться. Метаанализ 2015 года показал, что эти шаги уменьшили количество случаев делирия примерно на 40 %. Больницы в США даже начали вводить в использование протоколы Инуэй. Но коронавирус сделал их использование почти невозможным.

Всплеск деменции

Пока Кросби лежала в бреду в своей спальне в Бостоне, Полони лечил больных людей с делирием в Ломбардии — итальянском очаге распространения коронавируса. У многих пациентов Полони уже была деменция. Как и многие врачи, он следил за симптомами респираторной инфекции — температурой, кашлем, затрудненным дыханием. Однако некоторые из пациентов не испытывали их вовсе. Вместо этого, по словам Полони, они просто были «вялыми и сонными». Другие, напротив, возбуждались и становились беспокойными. Всё это — признаки делирия. Это было настолько заметно, что Полони настаивал: делирий нужно добавить к критериям диагностики. Инуэй тоже выдвинула это предложение, подкрепив его опубликованным в прошлом месяце исследованием: согласно ему, у 28 % пожилых людей с коронавирусом, которые обращаются за неотложной помощью, наблюдается делирий.

Большое количество пациентов с делирием заставило Инуэй, Прайс и других исследователей забеспокоиться. Пандемия может привести к волне деменции в следующие десятилетия — вдобавок к той, которая наступит вместе со старением населения. «Будет ли всплеск деменции у людей, которые перенесли коронавирус во взрослом и среднем возрасте? — спрашивает Натали Тронсон, нейропсихолог из Университета Мичигана. — Что случится в следующие десятилетия, когда популяция состарится?»

Чтобы найти ответы, институты по всему миру финансируют исследования долгосрочных когнитивных последствий коронавируса. Некоторые из исследований посвящены делирию. В США ученые уже начали отслеживать состояние людей, которые испытывали делирий, когда лечились от коронавируса в больницах. В рамках исследования ученые оценят когнитивные и психические функции людей, участвующих в испытаниях гидроксихлорохина для лечения коронавируса. Будет и международное исследование, которое измерит распространенность делирия у людей, лежащих в реанимациях с коронавирусом, и выявит факторы, по которым можно будет предсказать долгосрочные последствия. Отдельное исследование в Германии и Великобритании тоже займется нейрокогнитивными последствиями коронавируса, чтобы определить, как делирий влияет на функции мозга в последующие месяцы. Еще один исследовательский проект, который ведет команда Вандербильтского университета, ищет замену часто используемым седативам, о которых известно, что они усиливают делирий. К ним относятся, например, бензодиазепины. Исследователи испытывают новое успокоительное дексмедетомидин, чтобы понять, безопаснее ли оно для людей, больных коронавирусом.

Инуэй и Тронсон надеются, что финансирование этих долгосрочных исследований подогреет научный интерес к связи делирия и деменции и даст немного понимания. «Я думаю, это будет несколько пугающе, но познавательно — и в отношении того, как на риск деменции влияет болезнь, и в отношении того, как на него влияют стиль жизни и генетические защитные факторы, — говорит Тронсон. — Мы быстро учимся, но в этой области всё еще много неизведанного».